| Note: | Hvordan ivaretar vi pasientsikkerheten til mennesker med alvorlig utviklingshemming – en gruppe med omfattende bistandsbehov, lav synlighet og få sterke talspersoner?
Denne rapporten fra Ukom tar utgangspunkt i historien til en ung mann med alvorlig utviklingshemming og sammensatte helseutfordringer, som døde brått på sykehus. I rapporten har vi kalt den unge mannen for Andreas. Gjennom hans historie og en parallell fortelling fra en annen familie, belyses systemsvikt og forbedringsmuligheter i helse- og omsorgstjenestene.
Tre hovedfunn peker seg ut:
- Manglende kompetanse i og tilrettelegging av tjenestene: Det er store variasjoner i kompetansenivået blant ansatte, og mange mangler relevant utdanning. Dette svekker evnen til å gi individuelt tilpassede og kunnskapsbaserte helse- og omsorgstjenester.
- Sårbart samarbeid med pårørende: Foreldre med livslang omsorgsrolle sitter på unik kunnskap om sine barn, men opplever ofte å bli definert som «vanskelige» i samhandlingen med tjenesten. Uten systematisk pårørendesamarbeid risikerer tjenestene å miste verdifull innsikt og støtte.
- Et presset sikkerhetsnett: Klage- og tilsynssystemet i den offentlige forvaltning skal fungere som et sikkerhetsnett. Klageprosesser er tidkrevende og kompliserte, og lang saksbehandlingstid kan føre til at nødvendige tjenester uteblir. Dette svekker både pasientsikkerheten og tilliten til systemet. |